À compléter et renvoyer uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat.

À l’attention de :

Nom de l’entreprise : [à compléter]

Adresse postale : [à compléter]

Adresse e-mail : [à compléter]

Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien / la prestation de service ci-dessous :

• Commandé le : [date]

• Nom du consommateur : [à compléter]

• Adresse du consommateur : [à compléter]

• Signature du consommateur (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) : _______________________

• Date : [à compléter]

Ce formulaire peut être renvoyé par voie postale ou électronique à l’adresse mentionnée ci-dessus.